Pindo Mulla proti Španělsku, rozsudek ze dne 17. 9. 2024 – O rozhodovacím procesu zajišťujícím respektování autonomie pacienta v situaci nouze

VÝBĚR ROZHODNUTÍ EVROPSKÉHO SOUDU PRO LIDSKÁ PRÁVA PRO JUSTIČNÍ PRAXI Č. 2/2025

Pindo Mulla proti Španělsku, rozsudek ze dne 17. 9. 2024

Autorský komentář

Někdy jsou dny, kdy i když se snažíte sebevíce, tak se prostě nedaří. Tak by se v podstatě dal shrnout obsah v předkládané věci, a to z pohledu všech zúčastněných. I když stěžovatelka, hlásící se k náboženské společnosti Svědkové Jehovovi, vynaložila v souladu s právním řádem Španělska maximální úsilí, aby nebyla léčena krevní transfuzí, přesto jí, v důsledku nerespektování předběžného prohlášení vylučujícího krevní transfuzí, tato nakonec byla poskytnuta. Rovněž v procesu převozu stěžovatelky z jednoho lékařského zařízení do druhého došlo mezi lékařským personálem, služebním soudcem a státním zástupcem k takové změti informací a vadných postupů, že španělský soudce Elósequi v souhlasném stanovisku vyzývá ke změnám, které by do budoucna opakování podobné situace zabránily. Přitom tak činí s vědomím toho, že Španělsko patří do skupiny států majících pro respektování předem vysloveného přání pacienta vytvořené dobré předpoklady a ani sama stěžovatelka nekritizovala vnitrostátní právní rámec pro respektování autonomie pacienta. Soud uznal, že vnitrostátní soudy postupovaly především s respektem k právu na život stěžovatelky, nicméně pochybily v oblasti autonomie stěžovatelky, neboť informace týkající se jejího odmítnutí léčby byly nesprávné a neúplné a neodkazovaly ani na informovaný souhlas pacientky, ani na její předběžné prohlášení o odmítnutí krevní transfuze. I když všichni soudci v důsledku zjištěných procesních vad dospěli jednomyslně k závěru o porušení práva na soukromý život podle čl. 8 ve světle čl. 9 Úmluvy, jen těsnou většinou devíti hlasů proti osmi, dospěli k závěru, že stěžovatelce náleží i peněžní náhrada za způsobenou nemajetkovou újmu. Vláda přitom namítala, že záchrana života stěžovatelky by měla být považována za dostatečnou kompenzaci případného porušení jejích práv a postačilo by tak jen konstatování porušení práv jako dostatečná satisfakce. K postoji vlády se přidalo osm disentujících soudců, kteří připojili úvahu, že opírá-li se Soudjen o proces rozhodování, jako základ pro svůj závěr o porušení Úmluvy, pak v úvaze Soudu absentuje závěr, jak mělo být o žádosti o povolení krevní transfuze v konkrétní situaci rozhodnuto. Kromě procesní povahy zjištěného porušení je významné i to, že po zhoršení zdravotního stavu během převozu stěžovatelky již alternativní léčba bez krevní transfuze nebyla proveditelná, a když se lékaři v La Paz (byť mylně) dozvěděli o ústně (a tedy neplatně) vyjádřeném nesouhlasu s transfuzí, stáli před dilematem, jak postupovat i z hlediska jejich trestní odpovědnosti, ze kterého je vysvobodil až příjezd záchranné služby, po němž usoudili, že nezbývá než stěžovatelku bezodkladně operovat. Takže lze shrnout, že i když bezpochyby došlo v důsledku procesních chyb k nerespektování předběžného prohlášení stěžovatelky, je stejně tak nesporné, že postupem lékařů jí byl zachráněn život. Záchrana lidského života je přitom základní hodnota chráněná čl. 2 Úmluvy a představuje absolutní předpoklad pro užívání jakéhokoliv jiného práva nebo svobody podle Úmluvy, včetně svobody náboženského vyznání. Vymezení a poměřování klíčových práv a svobod – práva na život a svobody vyznání – se však pro účely přiznání peněžní náhrady v komentovaném rozhodnutí podává toliko z nesouhlasného stanoviska části soudců.

(Zpracoval JUDr. Lubomír Ptáček, Ph.D.)

SKUTKOVÝ STAV

Stěžovatelka se hlásila k náboženské společnosti Svědkové Jehovovi. V roce 2017 byla hospitalizována v nemocnici v Sorii a bylo jí doporučeno podstoupit operaci. Stěžovatelka v očekávání zákroku vypracovala v souladu se španělským právem dva dokumenty – dříve vyslovené přání (documento de instrucciones previas) a předběžné prohlášení (declaración de voluntades anticipadas), v nichž pro případ, že se dostane do situace, ve které nebude způsobilá projevit vůli, vyjádřila přání být léčena jakoukoliv dostupnou léčbou, s výjimkou krevní transfuze, a to i v případě, kdy by byl její život ohrožen; dále v těchto dokumentech určila osoby, které budou vykládat její vůli v případě, že sama nebude způsobilá ji projevit. Její přání vycházelo z přesvědčení založeného na učení náboženské společnosti, ke které se hlásí. Dříve vyslovené přání bylo uloženo do příslušného registru, předběžné prohlášení měla stále u sebe. V roce 2018 byla stěžovatelka přijata do nemocnice v Sorii s vážným krvácením. Po rozhovoru s lékařem ohledně jejího stavu stěžovatelka znovu vyjádřila svůj nesouhlas s podáním krevní transfuze, o čemž byl vyhotoven písemný zápis. Následující den se její stav zhoršil a bylo rozhodnuto o jejím převozu do nemocnice v La Paz, která se specializujovala na poskytování zdravotní péče bez nutnosti krevní transfuze. Lékaři v La Paz po telefonické komunikaci s lékaři, kteří byli na palubě sanitky převážející stěžovatelku, požádali faxem službu vykonávající soudkyni [juez de guardia – soudce, který je dostupný 24 hodin denně a rozhoduje v urgentních záležitostech dle španělského práva – pozn. překladatele; dále jen „soudkyně“] o instrukce, jak mají postupovat po příjezdu stěžovatelky do nemocnice. V žádosti byly uvedeny informace o závažném stavu stěžovatelky a sdělení, že ústně odmítá jakoukoliv formu léčby. Soudkyně, která neměla k dispozici žádnou dokumentaci ani další informace, vydala po konzultaci se státní zástupkyní a soudním lékařem povolení k provedení jakéhokoliv zákroku a poskytnutí jakékoliv zdravotní péče, která je nezbytná pro záchranu stěžovatelčina života. Po příjezdu do nemocnice v La Paz byla stěžovatelka při vědomí, lékaři posoudili s ohledem na masivní ztrátu krve její situaci jako život ohrožující, proto nevyžadovali informovaný souhlas se zákrokem; o rozhodnutí soudkyně nebylo stěžovatelce nic sděleno. Na druhou stranu stěžovatelka lékařům nesdělila nic o existenci dokumentů obsahující její explicitní odmítnutí krevní transfuze. V důsledku těchto skutečností byly stěžovatelce během zákroku podány tři transfuze krve. Stěžovatelka proti rozhodnutí (auto) soudkyně podala žalobu, v níž se domáhala jeho zrušení, proti rozhodnutí podala i odvolání. Poté, co proběhlo ve věci řízení před odvolacím soudem (Audiencia Provincial) podala stěžovatelka ústavní stížnost (amparo), ta však byla Ústavním soudem odmítnuta jako zjevně nepřípustná.

PRÁVNÍ POSOUZENÍ

I. TVRZENÉ PORUŠENÍ ČL. 8 A ČL. 9 ÚMLUVY

87. S odvoláním na čl. 8 Úmluvy stěžovatelka namítala, že jí byla v průběhu operace provedené na základě povolení soudkyně podána krevní transfuze, přestože tuto formu léčby dříve výslovně odmítla. Namítala, že došlo k hlubokému zásahu do jejího práva na respektování soukromého života a kritizovala lékařská i soudní rozhodnutí, která byla přijata v rozporu s jejím právem na sebeurčení.

Čl. 8 stanoví:

„1.   Každý má právo na respektování svého soukromého a rodinného života…

2. Státní orgán nemůže do výkonu tohoto práva zasahovat kromě případů, kdy je to v souladu se zákonem a nezbytné v demokratické společnosti v zájmu národní bezpečnosti, veřejné bezpečnosti, hospodářského blahobytu země, ochrany pořádku a předcházení nepokojům a zločinnosti, ochrany zdraví nebo morálky nebo ochrany práv a svobod jiných.“

Stěžovatelka namítala také porušení práva na svobodu svědomí a náboženského vyznání podle čl. 9 Úmluvy. Odmítnutí krevní transfuze bylo součástí jejího základního náboženského přesvědčení a mělo pro ni zásadní význam, tvořilo její osobní identitu a formovalo svědomí.

Čl. 9 stanoví:

„1. Každý má právo na svobodu myšlení, svědomí a náboženského vyznání; toto právo zahrnuje svobodu změnit své náboženské vyznání nebo přesvědčení, jakož i svobodu projevovat své náboženské vyznání nebo přesvědčení sám nebo společně s jinými, ať veřejně nebo soukromě, bohoslužbou, vyučováním, prováděním náboženských úkonů a zachováváním obřadů.

Svoboda projevovat náboženské vyznání a přesvědčení může podléhat jen omezením, která jsou stanovena zákony a která jsou nezbytná v demokratické společnosti v zájmu veřejné bezpečnosti, ochrany veřejného pořádku, zdraví nebo morálky nebo ochrany práv a svobod jiných.”

(…)

B. K věci samé

1. Právní kvalifikace

97. Soud podotýká, že dvě práva, kterých se stěžovatelka dovolává, právo na respektování jejího soukromého života a právo na svobodu svědomí a náboženského vyznání, spolu úzce souvisí; její přání týkající se léčby vycházelo z přesvědčení založeného na učení její náboženské komunity. Stěžovatelka se ve svých podáních v této věci v mnohem větší míře zaměřovala na čl. 8. Ohledně čl. 9 stěžovatelka uplatňovala stejné argumenty. Vláda zaujala stanovisko, že klíčová otázka v této věci je širší než svoboda náboženského vyznání, a dále se zaměřila pouze na čl. 8.

98. Soud se domnívá, že otázku týkající se zejména autonomie a sebeurčení pacienta ve vztahu k léčbě je vhodné přezkoumat podle čl. 8, neboť je zřejmé, že spadá do oblasti „respektování soukromého života“ (viz příslušné zásady a judikatura níže). Náboženský aspekt stížnosti lze přiměřeně zohlednit výkladem a aplikací čl. 8 ve světle čl. 9 (podobný přístup viz rozsudek velkého senátu ze dne 10. 12. 2021, Abdi Ibrahim proti Norsku, č. 15379/16, …).

(…)

3. Posouzení Soudu

(a) Úvodní poznámky

125. Soud na úvod poznamenává, že projednávaná věc se liší od některých dříve projednávaných věcí, které se rovněž týkaly otázek respektování osobní autonomie a odmítnutí léčby. Stěžovatelka ve svých podáních zdůraznila, že si přála být vyléčena a byla připravena přijmout veškerou vhodnou léčbu, kromě transfuze krve. Proto je nyní projednávanou věc třeba odlišit od případů, které se týkaly přání jednotlivce ukončit svůj život, ať už vysazením život udržující léčby (rozsudek velkého senátu ze dne 5. 6. 2015, Lambert a ostatní proti Francii, č. 46043/13), eutanazií (rozsudek ze dne 4. 10. 2022, Mortier proti Belgii, č. 78017/17) nebo asistovanou sebevraždou (rozsudek ze dne 29. 4. 2002, Pretty proti Spojenému království, č. 2346/02; rozsudek ze dne 13. 1. 2004, Haas proti Švýcarsku, č. 31322/07; a rozsudek ze dne 19. 7. 2012, Koch proti Německu, č. 497/09). To neznamená, že žádná z obecných zásad uvedených v těchto rozsudcích není v kontextu nyní projednávané věci relevantní. Soud se k této otázce vrátí níže.

126. Věc je rovněž třeba odlišit od případů, v nichž se vedou spory o léčbu dítěte (viz například rozsudek ze dne 9. 3. 2004, Glass proti Spojenému království, č. 61827/00) nebo o odnětí život udržující léčby dítěti (viz například rozhodnutí ze dne 20. 4. 2021, Parfitt proti Spojenému království, č. 18533/21), ve kterých byla hlavním hlediskem otázka ochrany nejlepších zájmů dítěte–pacienta. Stěžovatelčino odmítnutí transfuze krve rovněž nezahrnuje žádné přímé riziko pro zdraví třetích osob.

127. Vzhledem k zasazení do obecného systému veřejné zdravotní péče je třeba věc odlišit i od případů, které se týkaly léčby osob zbavených svobody a které tak byly pod kontrolou a odpovědností státu, ať už v kontextu trestního práva (rozsudek ze dne 7. 10. 2008, Bogumil proti Portugalsku, č. 35228/03) nebo v kontextu duševního zdraví (rozsudek ze dne 15. 9. 2020, Aggerholm proti Dánsku, č. 45439/18, bod 83).

128. Závěrem Soud odkazuje na svou ustálenou rozhodovací praxi, která odráží pravidlo stanovené v čl. 31 odst. 3 písm. c) Vídeňské úmluvy, že při výkladu Úmluvy bude brán zřetel na každé příslušné pravidlo mezinárodního práva použitelné ve vztazích mezi stranami … V tomto kontextu vezme Soud v úvahu příslušná ustanovení Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, jak ji ratifikoval žalovaný stát.

(b) Zásah do práva stěžovatelky na respektování soukromého života

129. Stěžovatelka zvolila opravný prostředek, kterým se domáhala zrušení rozhodnutí službu vykonávající soudkyně. Napadla jej z důvodu skutkového i právního pochybení a porušení svých práv podle Ústavy a Úmluvy. Dále namítala, že následující řízení bylo vadné, zejména proto, že jí byla odepřena možnost chránit svá práva a zájmy. Tvrdila, že rozhodnutím soudkyně jí byla způsobena právní újma. Na tomto základě byla věc projednávána ve vnitrostátním řízení, co bylo tam označeno jako „právní újma“, by mělo být nyní považováno za namítaný zásah. Soud proto přezkoumá, zda lze tento zásah uznat za oprávněný z hlediska podmínek stanovených čl. 8 odst. 2, přičemž rozhodnutí soudkyně zasadí do příslušného právního a skutkového kontextu. Vzhledem k významu procesních záruk podle čl. 8 (viz níže) Soud rovněž přezkoumá rozhodovací proces jako celek, tedy způsob, jakým byl zahájen, veden a následně přezkoumán.

130. Než však bude Soud pokračovat, považuje za vhodné objasnit následující otázku. Stěžovatelka se ve svých podáních snažila zpochybnit klinické úsudky v této věci, tedy posouzení lékařů v nemocnici v La Paz ohledně ohrožení jejího života, nezbytnosti okamžitého chirurgického zákroku ihned po jejím příjezdu do nemocnice a neexistence alternativní léčby, která by ji mohla zachránit. Vláda se proti těmto tvrzením velmi důrazně ohradila. Soud na tomto místě připomíná stanovisko, které zaujal ve své judikatuře ohledně odpovědnosti smluvních států podle Úmluvy v oblasti veřejného zdraví, zejména v případech, kdy je namítáno, že se lékaři dopustili chybného úsudku při léčbě pacienta. V rozsudku velkého senátu ze dne 19. 12. 2017, Lopes de Sousa Fernandes proti Portugalsku, č. 56080/13, Soud objasnil rozsah odpovědnosti státu podle čl. 2 a potvrdil, že pouze za velmi výjimečných okolností může ve vztahu k jednání a opomenutí poskytovatelů zdravotní péče převzít odpovědnost stát (viz bod 190). Jestliže byla přijata nezbytná opatření zajišťující vysoké profesní standardy zdravotnických pracovníků a ochranu životů pacientů, nemohly být chyby v úsudku s ohledem na klinické posouzení a rozhodnutí samy o sobě považovány za dostatečné k tomu, aby stát nesl odpovědnost z hlediska svých pozitivních závazků podle tohoto ustanovení (viz bod 186–187). Stejný postoj byl zaujat ve věcech týkajících se jednání poskytovatelů zdravotní péče podle čl. 8 (rozsudek ze dne 8. 3. 2022, Reyes Jimenez proti Španělsku, č. 57020/18, bod 28; rozsudek ze dne 13. 4. 2023, Mayboroda proti Ukrajině, č. 14709/07, body 51–54; a rozsudek ze dne 20. 9. 2022, Y.P. proti Rusku, č. 43399/13, bod 49, z hlediska pozitivních závazků státu). Lékaři v La Paz vyhodnotili, že po příjezdu do nemocnice bude stěžovatelka v naléhavém ohrožení života a že k záchraně jejího života bude nutné provést operaci, která pravděpodobně bude vyžadovat krevní transfuze. Soud opakuje, že jeho úkolem není zpochybňovat posouzení zdravotního stavu pacientky lékaři nebo zpochybňovat rozhodnutí o léčbě, která má být poskytnuta (viz Lopes de Sousa Fernandes, cit. výše, bod 198). To platí zejména v případě, kdy klinická posouzení a rozhodnutí nebyla přímo napadena vhodnými prostředky na vnitrostátní úrovni. Jak namítá vláda, není vhodné, aby se Soud zabýval argumenty této povahy, a v tomto případě tak ani činit nebude. Soud se proto zaměří na posouzení, zda rozhodovací proces v tomto případě vykazoval dostatečný respekt k autonomii stěžovatelky.

(c) Odůvodnění zásahu

(i) Zákonnost zásahu

131. Stěžovatelka namítla, že zásah byl důsledkem nedodržení příslušných ustanovení a zásad vnitrostátního práva a že rozhodovací proces byl zatížen vadami, které nebyly napraveny. Vláda tyto námitky odmítla s tím, že vnitrostátní právo bylo ve všech relevantních ohledech řádně dodrženo.

132. Soud připomíná, že jeho pravomoc přezkoumávat dodržování vnitrostátního práva je omezená, neboť výklad a uplatňování vnitrostátního práva přísluší především vnitrostátním soudům. S výjimkou případů, kdy je výklad proveden svévolným nebo zjevně nepřiměřeným způsobem, je úloha Soudu omezena na zjištění, zda jsou účinky výkladu slučitelné s Úmluvou (viz rozsudek velkého senátu ze dne 15. 5. 2023, Sanchez proti Francii, č. 45581/15, bod 128). K argumentu stěžovatelky, že vnitrostátní právo nevyžaduje, aby bylo rozhodnutí o odmítnutí léčby vyjádřeno písemně, Soud konstatuje, že v každé fázi rozhodovacího procesu bylo soustavně zastáváno stanovisko, že ústní odmítnutí léčby není dostačující. Stěžovatelka svůj výklad vnitrostátního práva nepodpořila žádnými příklady z vnitrostátní soudní praxe. Podle Soudu nelze dospět k závěru, že postoj, který v tomto ohledu zaujala soudkyně vykonávající službu a odvolací soud (Audiencia Provincial), byl svévolný nebo zjevně nepřiměřený. Ústavní soud, který odmítl stěžovatelčinu stížnost jako nepřípustnou, se touto otázkou nezabýval.

133. Co se týče argumentu stěžovatelky, že v každém případě písemně vyjádřila svůj nesouhlas s transfuzí krve (s odkazem na dříve vyslovené přání, předběžné prohlášení a dokument o informovaném souhlasu podepsaný v nemocnici v Sorii), má Soud za to, že způsob, jakým byly (nebo nebyly) tyto dokumenty zohledněny v rozhodovacím procesu, je součástí širší otázky, jak skutečně fungoval vnitrostátní rámec ve vztahu ke stěžovatelce, která je zkoumána níže. V této fázi je Soud připraven uznat, že zásah byl v tomto případě v souladu s vnitrostátním právem.

(ii) Cíl zásahu

134. Stěžovatelka uvedla, že zásah do jejích práv nesledoval žádný z cílů uvedených v čl. 8 odst. 2. Odmítnutí transfuze krve bylo striktně osobní záležitostí úzce spojenou s jejím náboženským přesvědčením a nemělo žádné dopady na práva nebo svobody jiných osob nebo na obecný veřejný zájem na ochraně zdraví. Podstata argumentace vlády spočívala v tom, že vzhledem k situaci nouze bylo cílem, který soudkyně výslovně sledovala při udělení povolení k léčbě stěžovatelky, chránit její život a tělesnou integritu. Případ spadal pod výjimku z pravidla o informovaného souhlasu stanovenou vnitrostátním právem [§ 9 odst. 2 písm. b) zákona č. 41/2002], jehož účelem je zajistit ochranu života a zdraví pacientů.

135. Soud v této části přijímá stanovisko vlády. Poznamenává, že výjimka pro situaci nouze, která je stanovena ve vnitrostátním právu, obsahově velmi přiléhavě odpovídá Úmluvě o lidských právech a biomedicíně, vykládané ve světle její důvodové zprávy [obdobně také viz bod 7.4 usnesení Parlamentního shromáždění Rady Evropy č. 1859(2012) a lisabonská deklarace Světové zdravotní asociace]. Všechny tyto texty sdílejí zájem na tom, aby bylo v situaci nouze možné provést životně důležitý lékařský zákrok s cílem zachránit životy pacientů, pokud nelze dostatečně zjistit jejich vůli.

136. V této souvislosti je navíc třeba mít na paměti povinnost státu zajistit ochranu hospitalizovaných pacientů podle čl. 2 a 8, o níž je pojednáno níže. Lze tedy říci, že cílem zásahu byla „ochrana zdraví“.

(iii) Nutnost zásahu

(α) Příslušné judikaturní zásady

– O osobní autonomii v oblasti zdravotní péče

137. Soud dlouhodobě uznává, že právo na respektování soukromého života zahrnuje osobní autonomii. Jak bylo uvedeno ve věci Pretty (cit. výše), jedná se o stěžejní zásadu, na níž spočívá výklad záruk uvedených ve čl. 8 (… viz Lambert a ostatní, cit. výše, bod 142). Uvedený rozsudek pojednává o osobní autonomii jako o právu rozhodovat o svém těle (bod 66; viz také rozsudek velkého senátu ze dne 25. 6. 2019, Nicolae Virgiliu Tănase proti Rumunsku, č. 41720/13, bod 126).

138. V oblasti zdravotní péče je respekt osobní autonomie obecnou a základní zásadou. Je chráněn zejména všeobecně uznávaným pravidlem svobodného a informovaného souhlasu. Svéprávný pacient, který byl řádně informován o svém zdravotním stavu, dostupných léčebných možnostech, jakož i o důsledcích odmítnutí léčby, má právo svobodně se rozhodnout, zda vysloví souhlas s léčbou, nebo ji odmítne (viz čl. 5 Úmluvy o biomedicíně a body 34–35 její důvodové zprávy; čl. 3 Listiny základních práv Evropské unie a čl. 6 Všeobecné deklarace o bioetice a lidských právech). Soud rozhodoval řadu věcí zahrnujících otázku souhlasu s léčbou se zaměřením na potřebu zajistit, aby byl pacient v pozici, ve které je schopen přijmout informované rozhodnutí o své zdravotní péči (viz. starší rozhodnutí ze dne 5. 1. 2006, Trocellier proti Francii, č. 75725/01; z recentní judikatury viz Mayboroda, cit. výše, bod 52 s dalšími odkazy). Soud posuzoval i aspekt, zda byl správně dodržen postup pro udělení souhlasu stanovený právním řádem žalovaného státu. V tomto ohledu Soud dospěl k závěru, že i když Úmluva nestanoví žádnou konkrétní formu souhlasu, musí být splněny požadavky uložené vnitrostátním právem; pokud tyto požadavky splněny nejsou, vnitrostátní systém je povinen poskytnout přiměřenou a účinnou odpověď na stížnost pacienta (viz Reyes Jimenez, cit. výše, body 36–38).

139. Co se týče odmítnutí léčby, Soud ve věci Pretty uvedl, že ačkoli ačkoli by mohlo vést k fatálnímu důsledku, provedení zákroku bez souhlasu způsobilého dospělého pacienta by představovalo takový zásah do tělesné integrity jednotlivce, který by byl způsobilý zasáhnout do práv chráněných čl. 8 odst. 1 Úmluvy (bod 63; viz také Lambert a ostatní, cit. výše, bod 180).

140. Právo odmítnout léčbu, konkrétně odmítnutí transfuze krve z důvodu náboženského přesvědčení, bylo řešeno v rozsudku ze dne 10. 6. 2010, Moskevští Svědkové Jehovovi a ostatní proti Rusku, č. 302/02; a rozsudku ze dne 7. 6. 2022, Taganrog LRO a ostatní proti Rusku, č. 32401/10 a 19 dalších. Jak poukázala vláda žalovaného i intervenujícího státu, kontext těchto věcí se výrazně liší od nyní projednávané věci. Věci zahrnovaly rozpuštění a zákaz organizací Svědků Jehovových v Rusku. Z toho důvodu byla dotčená práva podle Úmluvy odlišná, zejména právo na svobodu sdružování a svobodu náboženského vyznání. Právo pacienta odmítnout léčbu jako takové nebylo přímo řešeno. Přesto lze tato rozhodnutí připomenout, neboť potvrzují zásady uvedené v rozsudku Pretty ve vztahu k víře Svědků Jehovových. Ve věci Moskevští Svědkové Jehovovi a ostatní Soud uvedl, že právo přijmout nebo odmítnout konkrétní léčbu je pro sebeurčení a autonomii jednotlivce zásadní. Způsobilý dospělý pacient se může o lékařském zákroku nebo léčbě, včetně transfuze krve, svobodně rozhodnout. Soud odkázal na případy týkající se odmítnutí krve Svědky Jehovovými rozhodnuté v rámci různých jurisdikcí, ve kterých bylo zaujato stanovisko, že ačkoli je veřejný zájem na ochranu života a zdraví pacientů legitimní a velmi silný, právo pacienta na autonomii je silnější, a že svobodná volba a sebeurčení jsou samy o sobě základními složkami života. Soud dále konstatoval, že pokud neexistuje potřeba chránit třetí stranu, musí se stát zdržet zásahů do svobody jednotlivce rozhodovat o své zdravotní péči (bod 136; Taganrog LRO a ostatní, cit. výše, bod 162).

– O povinnosti státu chránit život a zdraví pacientů

141. Jak Soud často potvrzuje, Úmluva musí být vykládána jako celek (viz mimo jiné Haas, cit. výše, bod 54; a Lambert a ostatní, cit. výše, bod 142). Vzhledem k tomu, že v nyní projednávané věci byla stěžovatelka vyhodnocena jako osoba, které je v bezprostředním ohrožení života, je nutné zohlednit zásady, ke kterým Soud dospěl ve vztahu k povinnosti smluvních stran chránit pacienty. Ve výše citované věci Lopes de Sousa Fernandes bylo uvedeno, že je hmotněprávní pozitivní povinností smluvních států podle čl. 2 přijmout právní úpravu zavazující veřejné i soukromé nemocnice k zavedení vhodných opatření na ochranu života pacientů (body 166 a 186). Obdobná povinnost byla odvozena z čl. 8 ve vztahu k tělesné integritě pacientů (viz Mayboroda, cit. výše, bod 51).

142. Lze dodat, že ani zásady (srov. bod 125 výše) uvedené v případech týkajících se ukončení života nepostrádají, navzdory velmi odlišnému předmětu, relevanci pro nyní řešenou věc. Soud v nich zdůraznil nutnost existence pevných právních a institucionálních záruk v příslušném rozhodovacím procesu, neboť je nezbytné zajistit, aby tak závažné rozhodnutí bylo výslovné, jednoznačné, svobodné a informované. Dotčená osoba si musí být skutečně vědoma následků svého přání a musí být chráněna před nátlakem a zneužitím (viz Mortier, cit. výše, body 139 a 146).

143. Soud dále poukázal na důležitost zjištění, zda je pacient stále způsobilý učinit takové rozhodnutí, existují-li okolnosti, které mohou v tomto ohledu vyvolat pochybnosti. Rozsudek ze dne 5. 12. 2013, Arskaya proti Ukrajině, č. 45076/05, se týkal stížnosti podle čl. 2, ve které bylo namítáno selhání ochrany života syna stěžovatelky, který zemřel poté, co opakovaně odmítal nezbytnou léčbu závažného onemocnění dýchacích cest. Odmítnutí léčby bylo ošetřujícími lékaři přijato bez dalšího zkoumání, a to i přes to, že v předmětné době zesnulý vykazoval známky duševní poruchy. Soud konstatoval, že z hlediska čl. 2 měl zdravotní personál zaujmout jasné stanovisko, zda bylo odmítnutí život zachraňující léčby učiněno platně, aby bylo vyloučeno riziko, že rozhodnutí bylo učiněno bez plného porozumění jeho důsledků. Zdůraznil nutnost existence dostatečných záruk a regulačního rámce, který odpovídajícím způsobem zajistí v případě potřeby možnost rychle a objektivně posoudit pacientovu způsobilost k rozhodování prostřednictvím spravedlivého a řádného postupu (viz Arskaya, cit. výše, bod 88).

– O procesních zárukách

144. Ačkoli čl. 8 žádné procesní požadavky výslovně nestanoví, pro účinné využívání práv zaručených tímto ustanovením je důležité, aby byl v případech, kdy jsou přijímána rozhodnutí zasahující do soukromého života osoby, rozhodovací proces spravedlivý a poskytoval náležitý respekt k chráněným zájmům. V tomto ohledu Soud posuzuje, zda byla dotčená osoba s ohledem na konkrétní okolnosti případu a zejména s ohledem na povahu přijímaného rozhodnutí dostatečně zapojena do rozhodovacího procesu jako celku tak, aby jí byla poskytnuta odpovídající ochrana jejích zájmů (viz rozsudek ze dne 14. 12. 2023, R. R. proti Polsku, č. 27617/04, bod 191). Takové zkoumání umožňuje Soudu dostatečně zhodnotit, zda důvody předložené vnitrostátními orgány k odůvodnění jejïch rozhodnutí lze shledat za „dostatečné“ pro účely čl. 8 odst. 2 (viz rozsudek velkého senátu ze dne 12. 6. 2014, Fernández Martínez proti Španělsku, č. 56030/07, bod 147).

145. Ve výše zmíněných rozsudcích Lopes de Sousa Fernandes a Mayboroda Soud uvedl, že povinnost vytvořit regulační rámec na ochranu pacientů je třeba chápat v širším smyslu, který zahrnuje i povinnost zajistit účinné fungování tohoto rámce. Regulační povinnosti tedy zahrnují i nezbytná opatření k zajištění jeho provádění, včetně dohledu a vymáhání (Lopes de Sousa Fernandes, cit. výše, bod 189; Mayboroda, cit. výše, bod 53).

(β) Soulad příslušných práv a povinností vyplývajících z Úmluvy

146. Soud doposud neměl ve své rozhodovací praxi příležitost posoudit, jak výše uvedená práva a povinnosti vyplývající z Úmluvy uvést do souladu v případu krizové situace. Úvodem soud potvrzuje stanovisko, které jasně vyplývá z jeho dosavadní judikatury, týkající se autonomie pacienta, a sice že dle čl. 8 Úmluvy v rámci běžné zdravotní péče má způsobilý dospělý pacient právo svobodně a vědomě odmítnout léčbu bez ohledu na velmi závažné, ba smrtelné následky, které takové rozhodnutí může mít. V oblasti zdravotní péče je právo pacienta udělit souhlas s léčbou nebo ji odmítnout stěžejní zásadou a musí být respektováno. Přestože se jedná o mimořádně důležité právo, vzhledem k tomu, že spadá pod čl. 8, nemůže být vykládáno jako absolutní. Právo na respektování soukromého života, jakožto širší právo zahrnující autonomii pacienta, je právem relativním. Výkon kteréhokoliv aspektu tohoto práva proto může být omezeno v souladu s čl. 8 odst. 2 (viz Pretty, cit. výše, bod 70).

147. V situaci, v níž je jednotlivec vystaven skutečnému a bezprostřednímu ohrožení života, bude ve hře také právo na život, a to společně s právem jednotlivce samostatně rozhodovat o své léčbě. Z pohledu státu budou rovněž zapojeny jeho povinnosti zajistit dodržování obou těchto práv, tj. povinnosti vyplývající z čl. 8 a čl. 2 Úmluvy. Ohledně posledně uvedeného ustanovení Soud připomíná, že právo na život patří k nejzákladnějším ustanovením Úmluvy a zároveň ztělesňuje jednu ze základních hodnot demokratických společností tvořících Radu Evropy. Vyžaduje, aby se stát nejen zdržel „úmyslného“ odnímání života, ale také aby přijal vhodná opatření k ochraně života osob, které spadají do jeho jurisdikce (viz Lopes de Sousa Fernandes, cit. výše, bod 164; a Lambert a ostatní, cit. výše, bod 117).

148. Ve věci Moskevští Svědkové Jehovovi a ostatní Soud konstatoval, že veřejný zájem na zachování života nebo zdraví pacienta musí ustoupit zájmu pacienta na určení průběhu jeho života, zároveň však uznal, že otázka autenticity odmítnutí léčby je legitimním zájmem, neboť je v sázce zdraví nebo dokonce život pacienta (viz bod 138 zmíněného rozsudku). Uvedené je v souladu s požadavky na dostatečné právní záruky a garance v případech, kdy je ohrožen život pacienta, které Soud vyvodil z čl. 2 a na něž odkazuje v bodě 142–143 výše. Musí být zajištěno, aby rozhodnutí o odmítnutí život zachraňující léčby v situaci nouze bylo učiněno svobodně a samostatně osobou s potřebnou právní způsobilostí, která si je vědoma důsledků svého rozhodnutí (viz čl. 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a bod 34 důvodové zprávy týkající se tohoto ustanovení …). Rovněž musí být zajištěno, aby rozhodnutí – o jehož existenci musí lékaři vědět – bylo za daných okolností použitelné v tom smyslu, že je jasné, konkrétní, jednoznačně vyjadřuje odmítnutí léčby a představuje aktuální postoj pacienta (viz čl. 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a bod 62 důvodové zprávy ve vztahu k tomuto ustanovení … viz Arskaya, cit. výše, bod 88).

149. Z toho vyplývá, že existují-li v situaci nouze rozumné pochybnosti o některé z výše uvedených podstatných náležitostí týkajících se rozhodnutí pacienta, nelze považovat provedení neodkladného, život zachraňujícího zákroku za porušení zásady respektování autonomie pacienta. Soud podotýká, že tento postoj je plně v souladu s čl. 8 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, který v situaci nouze připouští výjimku (která musí být vykládána restriktivně) z obecného pravidla souhlasu. Aby bylo dodrženo respektování autonomie pacienta, je třeba vyvinout přiměřené úsilí k rozptýlení pochybností nebo nejistot ohledně odmítnutí léčby. Jak již Soud dříve poznamenal, byť v odlišném kontextu, přání pacienta musí být považováno za prvořadé (viz Lambert a ostatní, cit. výše, bod 147). Co je v takové situaci vyžadováno text čl. 8 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně dále nespecifikuje. Důvodová zpráva k tomuto ustanovení zdůrazňuje, že zdravotní pracovníci „musí vynaložit veškeré přiměřené úsilí zjistit, co by si pacient přál“. Výklad pojmu „přiměřené úsilí“ bude nutně záviset na individuálních okolnostech případu, může být rovněž ovlivněn obsahem vnitrostátní právní úpravy.

150. V případě, že lékař, případně soud, vynaložil veškeré přiměřené úsilí, přesto však není schopen v potřebné míře stanovit, že vůlí pacienta je skutečně odmítnout život zachraňující léčbu, měla by převážit povinnost chránit život pacienta.

– Dříve vyslovená přání pacienta

151. Soud odkazuje na čl. 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, podle něhož „bude brán zřetel“ na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání. V příslušné části důvodové zprávy k této úmluvě se uvádí, že nebylo zamýšleno, aby byla dříve vyslovená přání za všech okolností automaticky respektována. Připouští se, že může vyvstat potřeba ověřit, zda dříve vyslovené přání je v dané situaci nadále použitelné a platné (viz bod 62 důvodové zprávy, cit. výše, a prohlášení Světové zdravotní asociace k dříve vysloveným přáním …).

152. Úmluva o lidských právech a biomedicíně nijak blíže neupravuje opatření, která mohou nebo musí státy přijmout s ohledem na dříve vyslovená přání. Ani čl. 8 Úmluvy žádné požadavky nestanoví. Přestože klíčové orgány Rady Evropy vydaly stanoviska na podporu dříve vyslovených přání a předběžných prohlášení v oblasti zdravotní péče, Soud poznamenává, že vzhledem k jejich nezávazné povaze předpokládají tyto stanoviska značnou volnost uvážení států ohledně postavení a modalit těchto institutů.

153. Podle názoru Soudu výše uvedené texty odráží, jak složité a citlivé je zavedení a fungování systému dříve vyslovených přání (a obdobných institutů). Ve srovnávacím průzkumu provedeném pro účely nyní projednávané věci bylo zjištěno, že značný počet členských států Rady Evropy přijal zvláštní ustanovení a opatření upravující institut dříve vysloveného přání, neučinily tak však jednotným způsobem. V dalších státech vnitrostátní právo vůbec neobsahuje ustanovení upravující tento institut. Zdá se tedy, že co se týče způsobů, jak uvést právo na život do souladu s právem na respektování autonomie pacienta prostřednictvím zohlednění dříve vysloveného přání, existuje v Evropě rozmanitá praxe. S ohledem na uvedené má Soud za to, že jak zásada přiznání závazného právního účinku dříve vyslovenému přání, tak související formální a praktické aspekty, spadají do prostoru pro volné uvážení smluvních států.

(γ) Aplikace výše uvedených zásad a úvah na projednávanou věc

– Záruky dle vnitrostátní právního řádu

154. Jak bylo uvedeno výše (viz bod 129), Soud zohlední při posuzování zásahu do práva stěžovatelky na respektování jejího soukromého života, který měl podobu rozhodnutí službu vykonávající soudkyně, právní a skutkový kontext, v němž bylo předmětné rozhodnutí vydáno. Právní rámec vytváří především zákon č. 41/2002, který upravuje zejména respektování autonomie pacienta. Zákon podrobně upravuje pravidla a podmínky výkonu práva pacienta svobodně a informovaně udělit, odepřít nebo odvolat souhlas s léčbou. Soud již měl příležitost posoudit ustanovení tohoto zákona upravující udělení souhlasu a dospěl k závěru, že jsou plně v souladu s odpovídajícími ustanoveními Úmluvy o lidských právech a biomedicíně (viz Reyes Jimenez, cit. výše, bod 32).

155. Ohledně nesouhlasu stěžovatelky se závěrem odvolacího soudu, který sdílí i vláda, že aby bylo odmítnutí léčby pacientem platné, musí být učiněno písemně, Soud podotýká, že požadavek písemné formy odmítnutí léčby není per se v rozporu s čl. 8 Úmluvy, který žádnou zvláštní formu pro udělení souhlasu nestanoví (viz Reyes Jimenez, cit. výše, bod 36). Totéž platí i pro Úmluvu o lidských právech a biomedicíně (viz čl. 5 této úmluvy a výše uvedený bod 37 její důvodové zprávy).

156. Stěžovatelka namítala, že v každém případě odmítnutí transfuze vyjádřila písemně, a to mimo jiné prostřednictvím dříve vysloveného přání, které sepsala a uložila v srpnu roku 2017 do registru Kastilie a Leónu. Význam tohoto přání ve vztahu k namítanému zásahu bude posouzen níže, Soud nicméně podotýká, že žalovaný stát, který v této oblasti uplatňuje svou pravomoc (viz bod 153), se rozhodl dříve vysloveným přáním přiznat závazný účinek a přijal konkrétní praktická opatření, aby zajistil, že pokyny pacientů budou v systému zdravotní péče na celém území státu známy a budou dodržovány. Soud zdůrazňuje, že jestliže stát v rámci volného uvážení takový systém zavedl a pacienti na něho spoléhají a řádně jej využívají, je zásadní, aby tento systém fungoval účinně a dosáhl svého účelu.

157. Za stěžejní považovala vláda úpravu omezení souhlasu podle § 9 odst. 2 písm. b) zákona č. 41/2002. Soud poukazuje na souladnost úpravy tohoto ustanovení a čl. 8 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, když účelem obou ustanovení je umožnit provedení nezbytného lékařského zákroku v situaci nouze, v níž je vážně a bezprostředně ohroženo zdraví pacienta a jeho souhlas nelze získat. Ustanovení § 9 odst. 2 písm. b) zákona navíc stanoví, že je-li to vzhledem k okolnostem možné, je požadována konzultace s rodinnými příslušníky pacienta nebo osobami, které k němu mají faktické vazby.

158. Stěžovatelka nenamítala, že by skutkové okolnosti případu odhalovaly nedostatky v právní úpravě zákona č. 41/2002 a souvisejících právních předpisech. S ohledem na přijatý systém dříve vyslovených přání se Španělská právní úprava jeví jako dobře rozvinutá a souladná s příslušnými ustanoveními a zásadami Úmluvy o lidských právech a biomedicíně týkajícími se autonomie pacienta. Právní kontext tohoto případu zahrnuje i příslušnou judikaturu Ústavního soudu, na níž stěžovatelka odkazovala ve vnitrostátním řízení a na kterou byl Soud upozorněn oběma stranami. Soud shledává významnou podobnost vlastní rozhodovací praxe a rozhodovací praxe Ústavního soudu, zejména co se týče otázky uznání práva svéprávného pacienta odmítnout léčbu, a to i v případě, že takové rozhodnutí může mít fatální následky. Judikatura Ústavního soudu dále s odkazem na zásadu nezbytnosti, přiměřenosti a respektu k autonomii pacienta potvrzuje nutnost odůvodnit provedení lékařského zákroku proti vůli pacienta.

– Žádost adresovaná službu vykonávající soudkyni

159. Žádost lékařů z nemocnice v La Paz byla soudu faxem zaslána po telefonickém kontaktu se sanitkou, která krátce předtím opustila nemocnici v Sorii. Soud byl informován, že běžnou praxí nemocnice v La Paz bylo podat soudu žádost o instrukce v případech, kdy pacient odmítnutím krevní transfuze ohrožuje vlastní život; spolu se žádostí byly obvykle soudu poskytnuty veškeré relevantní informace o pacientovi. Poskytnuté informace o stěžovatelce byly ale velmi omezené a opomíjely základní údaje jako její jméno nebo věk. Vláda během jednání připustila, že fax byl nepřesný, neboť uváděl, že stěžovatelka odmítá „všechny druhy léčby“. Soud poukazuje také na skutečnost, že fax uváděl, že odmítnutí léčby bylo učiněno ústně. Z uvedeného bylo možné dovodit, což soudkyně také učinila, že léčba byla odmítnuta pouze verbálně. Informace, že přechozího večera v nemocnici v Sorii sdělil lékař (MUDr. B. L.) pacientce veškeré informace o jejím stavu a možnostech léčby, že ta následně odmítla krevní transfuzi, o čemž je písemně vyhotoven záznam v dokumentu o informovaném souhlasu, nebyla soudkyni sdělena. Navzdory následným sporům ohledně podpisů na dokumentu o informovaném souhlasu je skutečnost, že stěžovatelka tento dokument dne 6. 6. 2018 podepsala, doložena ve zdravotnické dokumentaci stěžovatelky a později ji potvrdil i regionální zdravotní úřad.

160. Vláda jasně nevysvětlila, proč tato informace nebyla v žádosti podané soudkyni zahrnuta nebo na ni nebylo odkázáno. Uvedla, že při podání žádosti lékaři z nemocnice v La Paz soudu předali informace, které měli v danou chvíli k dispozici …, z čehož lze dovodit, že si lékaři v danou chvíli nebyli vědomi skutečnosti, že stěžovatelka v nemocnici v Sorii písemně vyjádřila jednoznačné odmítnutí krevní transfuze. Soud podotýká, že ačkoli je pochopitelné, že žádost adresovaná službu vykonávající soudkyni byla podána v očekávání stěžovatelčina příjezdu do nemocnice v La Paz, absence této informace ve faxu měla zásadní vliv na rozhodování o dalším lékařském postupu ve vztahu ke stěžovatelce. V systému, ve kterém, jak později potvrdil odvolací soud, musí být odmítnutí léčby vyjádřeno písemně, lze takové pochybění, které nebylo ani později napraveno, považovat za významné.

– Posouzení žádosti soudkyní vykonávající službu

161. Soudkyně měla k dispozici jen velmi omezené a neúplné informace týkající se víry stěžovatelky, velmi znepokojivých klinických příznaků, obav lékařů ohledně jejího stavu při příjezdu a skutečnosti, že slovně odmítla všechny druhy léčby. S těmito informacemi a s velmi omezených časem soudkyně kontaktovala soudního lékaře a státní zástupkyni. Od soudního lékaře soudkyně obdržela stručnou zprávu, ve které zhodnotil informace obsažené ve faxu z nemocnice v La Paz. Soudní lékař potvrdil, že stav stěžovatelky má život ohrožující povahu. Kromě toho však soudní lékař poznamenal, že není známo, zda je v daném čase pacientka způsobilá udělit souhlas s léčbou či ji odmítnout, ani jaká konkrétní léčba jí má být v nemocnici v La Paz poskytnuta. Státní zástupkyně dospěla na základě poskytnutých informací k závěru, že neexistují spolehlivé důkazy o tom, že stěžovatelka léčbu odmítá. Doporučila povolit provedení nezbytné léčby.

162. Soud konstatuje, že zmíněné úřední osoby při posuzování situace vycházely z předpokladu, že stěžovatelka odmítla léčbou pouze ústně. Soud uznává, že nebylo známo, zda byla stěžovatelka v danou chvíli způsobilá rozhodovat. Jak bylo uvedeno výše, v případě pochybností ohledně přání pacienta je nutné, aby bylo vynaloženo přiměřené úsilí k jejich rozptýlení (viz bod 149 výše). Soud zdůrazňuje, že si je vědom naléhavé situace, ve které se službu vykonávající soudkyně nacházela. Lékaři kladli důraz na závažnost situace a žádali o co nejrychlejší rozhodnutí, které soudkyně vydala do jedné hodiny po konzultaci se soudním lékařem a státní zástupkyní. Soud nicméně podotýká, že nebyl podniknut žádný krok k vyjasnění pochybností, které vznesl soudním lékař, a že ani v odůvodnění rozhodnutí se jimi soud nezabýval (viz následující podtitul).

– Odůvodnění rozhodnutí

163. Odůvodnění rozhodnutí soudkyně se v první řadě odvolávalo na ústavní zásady. Konkrétně odkazovalo na nález Ústavního soudu ze dne 27. 6. 1990 a zdůrazňovalo právo jednotlivce na život a povinnost orgánů veřejné moci toto právo chránit. Bylo v něm uvedeno, že toto základní právo stanovuje meze práva na svobodu náboženského vyznání. Ve druhé části odůvodnění bylo právo na život označeno jako nejvýznamnější právní hodnota. Stěžovatelka toto odůvodnění rozhodnutí kritizovala s tím, že odkazuje na již překonaný precedens.

164. Soud v prvé řadě připomíná, že při posuzování rozhodnutí soudkyně je třeba zohlednit omezení, která vyplývají z formy tohoto řízení a naléhavosti, s jakou muselo být vedeno. Za těchto okolností nebylo možné vypracovat rozsáhlé právní odůvodnění rozhodnutí. Ohledně námitky stěžovatelky Soud připomíná, že jeho pravomoc přezkoumávat dodržování vnitrostátního práva je omezená (viz bod 132 výše). Přesto však uvádí, že soudkyně v rozhodnutí odkázala na judikaturu Ústavního soudu z roku 1990 pouze částečně, neboť odkázala pouze na závěry týkající se práva na život, nikoliv na závěry týkající se práva na tělesnou a duševní integritu a s tím související důležitost souhlasu s lékařskými zákroky a způsob, jakým by měla být tato dvě práva uvedena do souladu.

165. Ve světle Úmluvy a výše uvedených zásad dospěl Soud k závěru, že odůvodnění rozhodnutí jasně vyzdvihovalo význam ochrany práva na život. Důležitost respektování práva pacienta samostatně rozhodovat o své léčbě byla však zohledněna v menší míře. Co se týče problematiky souhlasu, v rozhodnutí bylo uvedeno pouze, že soudkyně zaujala postoj o nedostatku spolehlivých důkazů o odmítnutí léčby ze strany stěžovatelky. Rozhodnutí se však vůbec nezabývalo otázkou, zda byla stěžovatelka v rozhodné době způsobilá ve vyžadované formě a ve zbývajícím čase rozhodnout o tom, zda s léčbou souhlasí či ji odmítne. S odkazem na smrtelné následky, které by mohly nastat, pokud by byla léčba odmítnuta, byla bez omezení povolena jakákoliv léčba nezbytná k záchraně stěžovatelky. Rozhodnutí tak fakticky přeneslo od okamžiku jeho vydání rozhodovací pravomoc ze stěžovatelky na lékaře.

166. Vláda zdůraznila, že soudkyně postupovala v souladu s ustanovením upravujícím situace nouze, v nichž nelze získat souhlas pacienta [§ 9 odst. 2 písm. b) zákona č. 41/2002]. Soud poznamenává, že rozhodnutí na toto ustanovení ani na žádnou jinou část dotčeného zákona neodkazovalo, nadto se nezabývalo ani otázkou, zda bylo možné konzultovat s příbuznými stěžovatelky nebo osobami, které s ní mají faktické vazby.

– Provádění rozhodnutí

167. Rozhodnutí soudkyně bylo do nemocnice v La Paz doručeno ve 13:36 hodin, tedy přibližně hodinu před příjezdem sanitky (přesný čas, kdy stěžovatelka dorazila do nemocnice v La Paz, nebylo možné zjistit). Stěžovatelka byla v 15:00 hodin převezena na operační sál a připraven k zákroku. Z informaci, které má Soud k dispozici, vyplývá, že mezi zdravotnickým personálem a stěžovatelkou neproběhla žádná komunikace ohledně chystané operace. Nebyl dodržen obvyklý postup informovaného souhlasu, o rozhodnutí soudu nebyla stěžovatelka informována. Na druhou stranu stěžovatelka znovu nevyjádřila nesouhlas s léčbou ani neodkázala na žádný dokument, který odmítnutí léčby obsahoval. V záznamech z nemocnice v La Paz je uvedeno, že stěžovatelka byla při vědomí a dle Glasgowská stupnice hloubky bezvědomíbez poruch vědomí … Vedoucí lékař z nemocnice v La Paz, který stěžovatelku neošetřoval, během jednání dne 10. 1. 2024 vysvětlil, že vzhledem k závažnému oslabení stěžovatelky nebylo možné předpokládat, že byla dostatečně lucidní na to, aby byla způsobilá odmítnout transfuzi krve, a že v daném okamžiku nebylo možné provést potřebné testy. Naopak odvolací soud vycházel ze závěru, že stěžovatelka byla v době zákroku způsobilá svobodně vyjádřit svou vůli … Podle vlády nebylo možné ověřit existenci dříve vysloveného přání a ověřit jeho obsah.

168. Soud není schopen sám posoudit, zda byla stěžovatelka při příjezdu do nemocnice v La Paz způsobilá udělit souhlasit s léčbou či ji odmítnout. V tomto řízení se Soud zaměřuje na proces, v němž bylo o léčbě stěžovatelky rozhodováno, přičemž se znepokojením konstatuje, že otázka způsobilosti stěžovatelky nebyla v rozhodovacím procesu vůbec zohledněna. Soud rovněž nemůže přehlédnout, že k provedení zákroku došlo neprodleně po jeho povolení.

– Přezkum rozhodnutí

169. Stěžovatelka podala žalobu na zrušení rozhodnutí a zároveň podala proti rozhodnutí odvolání. Následně podala stížnost k Ústavnímu soudu, který ji stručně odmítl pro zjevnou absenci porušení základního práva.

170. Soud se zaměří na odvolání stěžovatelky, neboť se jedná o významnější rozhodnutí. Odvolací soud přezkoumal zákonnost rozhodnutí ze dne 7. 6. 2018 především z hlediska zákona č. 41/2002. Zaujal stanovisko, že stěžovatelka byla způsobilá projevit svou vůli. Vláda uvedla, že toto stanovisko nelze považovat za skutkové zjištění týkající se míry lucidity stěžovatelky v rozhodné době. Soud poznamenává, že závěr odvolacího soudu nebyl výsledkem hodnocení důkazů týkajících se stavu stěžovatelky; v žádném bodě soudního řízení tedy nebylo zkoumáno, zda kognitivní schopnosti stěžovatelky byly či nebyly sníženy. Soud dále podotýká, že přijetím tohoto stanoviska byla věc vyňata z působnosti § 9 odst. 2 písm. b) zákona č. 41/2002, který vychází z předpokladu, že souhlas pacienta s léčbou nelze získat. Stejně tak vyňal odvolací soud věc z působnosti § 11 tohoto zákona o dříve vysloveném přání, které vychází z předpokladu, že pacient není způsobilý vyjádřit své přání. Odvolací soud posoudil dříve vyslovené přání stěžovatelky za daných okolností jako nepoužitelné.

171. Protože souhlas musel být udělen v písemné formě, omezil se odvolací soud na konstatování, že nemůže učinit žádný závěr o tom, zda stěžovatelka s léčbou souhlasila nebo ji odmítla, neboť na kopii dokumentu o informovaném souhlasu absentuje podpis stěžovatelky. Z toho důvodu odvolací soud potvrdil zákonnost rozhodnutí a odvolání zamítl.

– Celkové zhodnocení rozhodovacího procesu

172. Ve světle výše uvedeného a s přihlédnutím k vnitrostátnímu právnímu kontextu provede Soud celkové zhodnocení rozhodovacího procesu jako celku (viz bod 129 výše). Jak již bylo zmíněno, vnitrostátní rámec zajišťující respektování autonomie pacienta ve španělském zdravotním systému se jeví jako dobře propracovaný a jako takový nebyl stěžovatelkou zpochybněn. Lze říci, že představuje rozumné vyvážení základních práv pacientů, odpovídajících povinností státu a důležitých veřejných zájmů. Stěžovatelka na tuto úpravu spoléhala a podnikla příslušné kroky k tomu, aby jasně vyjádřila svůj nesouhlas s podáním krevní transfuze, což pro ni má hluboký náboženský význam. Poté, co jí byla v roce 2017 stanovena diagnóza, přijala preventivní opatření spočívající v registraci dříve vysloveného přání. Učinila tak proto, aby její přání týkající se transfuze krve bylo známo a respektováno lékaři v případě, že by nastala situace, v níž by nebyla způsobilá projevit svou vůli. Dokument obsahující dříve vyslovené přání byl přístupný prostřednictvím elektronického systému užívaného zdravotními poskytovateli v Kastilii a Leónu i prostřednictvím Národního registru. Po jejím přijetím v nemocnici v Sorii a před převozem do nemocnice v La Paz byl její odmítavý postoj k transfuzi vyjádřen v požadované písemné formě, tato skutečnost byla zaznamenána v její zdravotní dokumentaci. Jak uvedla vláda ve svých podáních, její přání bylo jednoznačně známo a bezvýhradně respektováno v době, kdy byla v péči nemocnice v Sorii. Dále bylo potvrzeno, že odmítnutí léčby, které bylo řádně učiněno způsobilým pacientem, je za normálních okolností ve španělském systému vždy respektováno.

173. Vláda dále poukázala na skutečnost, že nemocnice v La Paz se nachází v jiném autonomním společenství, a to v Madridu. Soud nepochybuje o tom, že obě nemocnice se při péči o stěžovatelku snažily spolupracovat. Soudu nebyl sdělen přesný obsah zdravotní dokumentace stěžovatelky, která byla předána z nemocnice v Sorii do nemocnice v La Paz … Vláda rovněž nevysvětlila, proč nebyli lékaři v přijímající nemocnici plně informováni o písemném odmítnutí transfuze krve ze strany stěžovatelky. V době, kdy dorazila sanitka se zdravotní dokumentací stěžovatelky, již bylo soudem povoleno bez omezení provést lékařský zákrok nezbytný k ochraně života a tělesné integrity stěžovatelky (… bod 165 výše).

174. Dříve vyslovené přání stěžovatelky přístupné jak v Kastilském a Leónském, tak i v Národním registru, nebylo v komunikaci mezi oběma nemocnicemi zřejmě vůbec zmíněno. Vzhledem k tomu, co bylo v tomto řízení objasněno o možných dopadech stavu stěžovatelky (těžké anémii) na luciditu člověka, a vzhledem k závaznosti dříve vysloveného přání podle vnitrostátního práva, se Soudu jeví, že informace o existenci dříve vysloveného přání by byla při organizaci převozu stěžovatelky pro lékařský tým v nemocnici v La Paz vysoce relevantní.

175. Klíčový prvek v této věci představuje zapojení službu vykonávajícího soudce, což je při péči o pacienta, který odmítá transfuzi krve, dle výše uvedeného standardní postup nemocnice v La Paz … Soud uznává významnou roli vnitrostátních soudů při řešení sporů nebo poskytování právních názorů týkajících se poskytování zdravotní péče. To je patrné například z výše uvedené věci Glass, ve které právě absence zapojení soudů do řešení sporu mezi lékaři a rodinou pacienta byla důvodem pro konstatování porušení čl. 8 (význam přikládaný soudním opravným prostředkům v jiném kontextu viz Lambert a ostatní, cit. výše). Přínos soudního rozhodování o choulostivých otázkách vyvstávajících v situacích nouze však bude nutně záviset na informacích, které jsou rozhodujícímu orgánu poskytnuty, nebo které si může sám obstarat. Během jednání dne 10. 1. 2024 bylo vysvětleno, že zavedenou praxí nemocnice v La Paz je poskytnout v žádosti adresované službu vykonávajícímu soudci všechny relevantní informace o pacientovi v takovém rozsahu, aby byl soudce schopen žádost náležitě posoudit, a že v některých případech v minulosti bylo rozhodnuto tak, že odmítnutí léčby pacientem je třeba respektovat. Dále bylo vysvětleno, že nyní projednávaný případ byl neobvyklý právě proto, že lékaři v nemocnici v La Paz měli v době podání žádosti k dispozici jen velmi omezené informace. Bez ohledu na rozsah informací, kterými lékaři disponovali, však zůstává podstatnou skutečností, že soudkyně rozhodovala za základě neúplně zjištěného skutkového stavu.

176. Jak bylo připomenuto výše, v rozhodovacích procesech, které zasahují do práva na respektování soukromého života, musí být dostupné procesní záruky. Judikatura inter alia odkazuje na význam náležitého respektování dotčených zájmů a na nutnost zapojit dotčenou osobu do rozhodovacího procesu do takové míry, aby byla zajištěna potřebná ochrana jejích zájmů. Uvedená kritéria se posuzují s ohledem na okolnosti případu a povahu přijatého rozhodnutí. Zvláštností tohoto případu je, že právo, kterého se stěžovatelka nyní dovolává, vyvstalo spolu s jejím právem na život, což vyžadovalo zohlednění obou práv. Soud připouští, že praktická možnost zapojit stěžovatelku do rozhodovacího procesu (řízení před službu vykonávající soudkyní), byla vzhledem k okolnostem a míře naléhavosti situace výrazně omezena. To rovněž značně limitovalo možnosti soudkyně dále zjišťovat informace o skutečnostech, které jí byly předloženy. O to důležitější však bylo poskytnout soudkyni dostatečné skutkové podklady pro rozhodnutí, které mělo pro stěžovatelku v každém případě mimořádně závažné důsledky.

177. Je zřejmé, že soudkyně byla dostatečně informován ohledně bezprostředního ohrožení života stěžovatelky. Na druhou stranu informace ohledně jejího odmítnutí léčby byly nesprávné (viz bod 159 výše), neúplné a neodkazovaly ani na dokument o informovaném souhlasu, ani na dříve vyslovené přání. Soud vzal na vědomí argument vlády, že rozhodnutí stěžovatelky z předchozího dne nelze automaticky považovat za její poslední slovo, neboť bylo přijato v době, kdy bylo uvažováno o možnosti alternativní léčby v přijímající nemocnici v La Paz. Vláda na jednání uvedla, že někteří pacienti nemocnice v La Paz své rozhodnutí o odmítnutí léčby změnili, když si uvědomili, že je jejich život v ohrožení. Stěžovatelka naopak uvedla, že by bez ohledu na následky setrvala věrná učení své víry. Soud by rád zdůraznil, že v tomto případě se jedná o právo způsobilého pacienta samostatně rozhodovat o své léčbě. To samozřejmě zahrnuje jak svobodu změnit své rozhodnutí, tak na něm trvat. Otázka, zda byla stěžovatelka způsobilá učinit takové rozhodnutí je zcela zásadní, neboť záznamy obsahují dokument o dříve vysloveném přání, kterým mělo být zajištěno, že její odmítnutí krevní transfuze zůstane platné v situaci, v níž by stěžovatelka nebyla způsobilá takové rozhodnutí učinit podle španělského práva. Přesto tato otázka nebyla od počátku soudkyni předložena. Ačkoliv na ni soudní lékař ve svém vyjádření částečně upozornil, v rozhodnutí nebyla explicitně adresována. Vydáním povolení provést nezbytnou léčbu bez nutnosti získat souhlas byla tato otázka implicitně zodpovězena záporně. Soud dále podotýká, že nebylo zmíněno ani ochranné opatření stanovené vnitrostátním právem v případě, že nelze získat souhlas pacienta, tj. konzultace s rodinnými příslušníky či osobami s faktickými vazbami na pacienta [§ 9 odst. 2 písm. b) zákona č. 41/2002]. Tento krok nebyl učiněn ani po doručení rozhodnutí nemocnici v La Paz.

178. Pokud jde o přezkum rozhodnutí přijatého v odvolacím řízení, Soud poznamenává, že v této fázi dostala stěžovatelka první příležitost být vyslechnuta soudními orgány, a jak bylo uvedeno výše, napadla jak skutkový základ, tak zákonnost napadeného rozhodnutí … Dvě klíčové otázky rozhodnutí odvolacího soudu, otázka způsobilosti stěžovatelky a otázka absence podpisu na dokumentu o informovaném souhlasu, byly zmíněny výše (viz bod 170–171).

179. Ohledně první otázky Soud konstatuje, že závěr odvolacího soudu, že stěžovatelka byla způsobilá svobodně rozhodnout, zda přijme či odmítne krevní transfuzi, vyvolává otázku, proč bylo povolení k léčbě vydáno bez omezení, jako by existoval důvod domnívat se, že v té době již ztratila způsobilost rozhodovat. Jak již bylo uvedeno, aniž by o tom stěžovatelka věděla, v důsledku rozhodnutí jí byla odňata pravomoc rozhodnout o své léčbě. Soudu není zřejmé, jak uvedené zapadá do vnitrostátního rámce, jako je ten ve Španělsku, který klade velký důraz na respektování přání způsobilého pacienta.

180. Pokud jde o druhou otázku, odvolací soud vzal na vědomí, že chybějící podpis nebyl stěžovatelkou vysvětlen. Tuto záležitost dále nezkoumal, proto zůstala nevyřešena. Ani nyní, navzdory dalším tvrzením účastníků řízení, zůstává nejasné, jak se stalo, že na verzi dokumentu, kterou stěžovatelka získala pro účely odvolacího řízení od veřejné nemocnice, ve které byla léčena, chyběl její podpis. Skutečnost, že tento dokument podepsala v daný den, potvrzují oba účastníci řízení, lékařské záznamy i regionální zdravotní úřad. Vzhledem k tomu, že podle vnitrostátního rámce je vyžadováno, aby odmítnutí léčby bylo vyjádřeno písemně, a přezkum rozhodnutí soudkyně byl založen na tomto závěru, je pro Soud obtížné pochopit, proč tak zásadní otázka nakonec zůstala příslušným soudem neobjasněna. Kromě toho se Soudu jeví, že ze stanoviska, které zaujal odvolací soud ohledně způsobilosti stěžovatelky rozhodnout o své léčbě, by mělo vyplývat, že jí měla být dána možnost učinit rozhodnutí v požadované písemné formě. K tomu však nebylo přihlédnuto. Ústavní soud ústavní stížnost odmítl, obě výše uvedené otázky proto nebyly do konce vnitrostátního řízení vyřešeny.

181. Soud oceňuje, že jednání pracovníků obou nemocnic vůči stěžovatelce v předmětný den bylo v souladu se základní normou lékařského povolání motivováno v první řádě zájmem zajistit účinnou léčbu pacientce, která byla v jejich péči. Nezpochybňuje hodnocení závažnosti stavu stěžovatelky v daném okamžiku, naléhavosti potřeby její léčby a zvážení medicínských možností, které byly za daných okolností k dispozici. Nezpochybňuje ani to, že stěžovatelka byla toho dne zachráněna.

182. Povolení soudkyně provést jakýkoliv nezbytný zákrok však bylo výsledkem rozhodovacího procesu, který byl ovlivněn opomenutím podstatných informací o dokumentaci obsahující přání stěžovatelky, které bylo písemně zaznamenáno v různých formách a v různých časových obdobích. Vzhledem k tomu, že stěžovatelka ani nikdo jí blízký nevěděl o rozhodnutí soudkyně, nebylo ani teoreticky možné toto opomenutí napravit. Ani tato otázka, ani otázka její způsobilosti rozhodovat, nebyly v následném řízení dostatečně řešeny. Vzhledem k tomu nelze dospět k závěru, že vnitrostátní systém adekvátně reagoval na stížnost stěžovatelky, že její přání bylo nesprávně přehlíženo (viz Reyes Jimenez, cit. výše, bod 37–38; a bod 138 výše).

– Závěr

183. Podle názoru Soudu výše uvedené nedostatky (viz body 172-182) naznačují, že namítaný zásah byl výsledkem rozhodovacího procesu, který v tomto případě dostatečně nerespektoval autonomii stěžovatelky chráněnou čl. 8, kterou uplatňovala v souvislosti s učením svého náboženství.

184. Z toho vyplývá, že v případě stěžovatelky došlo k porušení práva na respektování soukromého života podle čl. 8 Úmluvy ve světle čl. 9.

Z TĚCHTO DŮVODŮ SOUD

1. Prohlašujestížnost za přijatelnou;

2. Rozhoduje jednomyslně, že došlo k porušení čl. 8 ve světle čl. 9 Úmluvy;

3. Rozhoduje devíti hlasy proti osmi, že žalovaný stát je povinen stěžovatelce zaplatit ve lhůtě tří měsíců částku 12 000 EUR (dvanáct tisíc eur) … jako náhradu nemajetkové újmy;

4. Rozhoduje jednomyslně, že žalovaný stát je povinen zaplatit stěžovatelcedo tří měsíců částku 14 000 EUR (čtrnáct tisíc EUR) … jako náhradu nákladů řízení.

(…)

(zpracovala Mgr. Tereza Zindulková)